書式・様式集

産業医選任のお知らせ（社内回覧用・自社版）

産業医を選任した際に、従業員向けに社内回覧するためのお知らせ文書です。日付、発信部署名、面談の申出先の3か所を差し替えてご利用いただけます。

主治医と産業医の違い、業務内容、面談の申出方法、守秘義務、健康情報の取扱いまでをコンパクトに収めています。ロゴ・アクセントカラー入り（当事務所とご契約の企業のみご利用可能）。

従業員向け・産業医訪問のご案内（チラシ・自社版）

初回訪問時や衛生委員会での配布用にご利用いただけます。産業医の中立性、面談希望のタイミング、守秘義務などをわかりやすく解説したチラシです。

企業の免責よりも、従業員にとって使いやすい制度として内容を整えています。

衛生委員会議事録　ひな形（記入例付き）

衛生委員会の議事録のひな形です。法定の記録事項を満たしつつ、実際の審議の流れがそのまま残る構成としています。全項目に記入例を付し、初回開催の事業場でもそのまま運用いただけます。開会から閉会までを順に埋めるだけで、委員会の意見、当該意見を踏まえて講じた措置の内容、その他の重要な議事が、区別された形で記録として残ります。

別紙として、作成上の留意点を解説しています。記録・保存の対象と周知の対象の違い、委員の4つの区分と人選の考え方、議長を除く委員の半数を従業員側の推薦に基づいて指名する手続、付議事項の整理の仕方、情報通信機器を用いた開催の要件、よくある誤解などを、根拠条文とともに整理しています。別紙は本体とは別のファイルとし、解説を目的とする書面であることからPDFのみでご提供しています。
※　議事録は3年間保存する必要があります（労働安全衛生規則第23条第4項）。また、周知しなければならないのは議事録の全文ではなく「議事の概要」です（労働安全衛生規則第23条第3項）。健康情報等を記載する場合は、保存版と周知版を分け、周知版では個人が特定されないよう要約してください。
※　周知の方法（掲示、社内イントラへの掲載、書面の交付等）についても、様式内に記録欄を設けています。

コンプライアンス・チェックリスト（令和8年版）

労働安全衛生法・労働安全衛生規則等に基づき、事業場において実施すべき事項を43項目・9章構成で整理したチェックリストです。全項目に根拠条文を明記し、罰則がある主な項目については罰則規定もあわせて記載しています。周知義務・雇入れ時安全衛生教育・健康情報等取扱規程等の項目も網羅しています。

第1章 選任・体制整備／第2章 周知・教育・規程整備／第3章 作業環境管理／第4章 定期実施事項／第5章 健康診断と事後措置／第6章 面接指導とストレスチェック／第7章 令和7〜8年新義務（該当作業・該当事業場のみ）／第8章 該当業種・規模の場合の安全側の体制／第9章 その他の法定事項（情報提供・報告義務等）

産業医意見書ひな形3種＋判断ポイント解説

産業医意見書のひな形を3種類ご用意しています。（A）復職・復職後フォロー用、（B）在職者の就業配慮判定用の産業医面談報告書兼意見書、および（C）主治医宛情報提供依頼書を収録しています。（B）は、健康診断後の就業判定、長時間労働者の面接指導、ストレスチェック後の面接指導等の場面に対応しています。

別紙として、各場面における判断のポイントを解説しています。就業区分の選び方、配慮内容の書き方、主治医意見との整合の取り方、期限を設ける場合の考え方などを、実際の記載例とともに整理しています。別紙は本体とは別のファイルとし、解説を目的とする書面であることからPDFのみでご提供しています。
※　意見書は、事業者が就業上の措置を検討するための資料であり、記載は就業上の措置の検討に必要な範囲に限られます。診断名・検査値等の医学的詳細は原則として記載しない構成としています。

健康診断結果に関する産業医意見書（Excel様式）

定期健康診断の結果に基づく就業判定を、事業場単位で一覧化するためのExcel様式です。従業員ごとに、産業医判定（通常勤務可・就業制限・要休業等）と、その判定理由および事業者に伝えるべき内容を記載します。

事業者が産業医の意見を聴取した記録として、そのまま保管いただける構成です。複数枚にわたる場合の枚数記載欄も設けています。当事務所の顧問先で標準的にご利用いただいている書式です。
※　労働安全衛生規則第51条の2により、健康診断後に聴取した医師又は歯科医師の意見は、健康診断個人票に記載する必要があります。本様式を事業場内の管理記録として保管する場合も、健康診断個人票への意見の記載は別途行ってください。
※　就業制限又は要休業と判定した場合は、判定理由の欄に、必要な措置の内容と期間の目安をあわせてご記載ください。

健康診断結果に基づく就業判定マニュアル（公開版）

上記の産業医意見書を作成する際に、当事務所が用いている判定の考え方をまとめたマニュアルです。受診勧奨の閾値、就業区分の選択、経年データの読み方、健診機関の判定区分との関係などを、項目別に整理しています。

健診機関の項目別判定（Ａ〜Ｅ、Ｇ等）は健診機関ごとに区分の刻み方および判定基準が異なるため、本マニュアルの数値・区分は一般的な運用上の目安として示しています。実際の判定は、事業場ごとの業務内容、従前の健診歴・治療歴、健診機関の判定基準、事業者との協議等を総合的に踏まえて行います。
※　主要項目の閾値については、日本人間ドック・予防医療学会の判定区分表（2026年度版）を第一の参照先としています。
※　本マニュアルは解説を目的とする書面のため、PDFのみでご提供しています。

医療機関受診のお願い（健診後の受診勧奨状・会社名義）

健康診断の結果、要精査・要治療の判定が出た従業員に対して、事業者名義で受診勧奨を行う際の文書サンプルです。産業医意見に基づき、受診の必要性と事後報告のお願いを記載しています。

労働安全衛生法第66条の5に基づく就業上の措置の検討および安全配慮義務の履行の一環として、事業者から従業員に発出する書面。
※　本書面は、産業医の就業判定を踏まえ、受診の必要性と受診後の報告を明確に求める内容としています。受診自体を法的に強制するものではありませんが、就業判定の前提として受診を求める趣旨の書面であるため、貴社の実情や対象者の状況に応じ、期限や表現の強さを調整のうえご利用ください。

産業医面談　事前問診シート（従業員記入用）

産業医面談の前に、対象となる従業員ご本人にご記入いただく問診シートです。面談の契機（健康診断の結果、長時間労働、ストレスチェックの結果、休職又は復職など）、現在の体調、業務量と勤務形態、職場での相談相手、受診・服薬の状況、こころの健康チェック、面談で相談したいことまでを6項目で把握できる構成としています。限られた面談時間を、聞き取りではなく具体的な検討に充てることができます。

記入内容が就業上の措置の検討にのみ用いられること、症状・診断名・検査値等がそのまま会社内で展開されることはないことを、冒頭と末尾の2か所に明記しています。守秘の根拠として、健康診断、面接指導及びストレスチェックの実施の事務に従事した者の秘密保持義務（労働安全衛生法第105条）、医師である産業医に適用される秘密漏示罪（刑法第134条第1項）を示し、あわせて、就業上の措置の検討に必要な医学的意見については健康情報等の取扱規程に従い必要最小限の範囲で会社へ提供することがある旨も記載しています（労働安全衛生法第104条、第66条の4、第66条の5）。
※　診断名の記載は求めておらず、通院の有無と診療科のみを伺う構成としています。薬剤名についても「差し支えなければ」との留保を付し、記載を必須とはしていません。こころの健康チェックの項目は任意とし、空欄のまま提出された場合も、面談の場で必要な範囲を確認する運用を想定しています。
※　急を要する症状がある場合は本シートの記入より先に医療機関を受診いただくよう、冒頭に注記しています。

産業医面談　事前情報提供シート（会社担当者記入用）

産業医面談の前に、人事・労務ご担当者様または上長にご記入いただくシートです。勤務上確認できる事実、労働時間と勤怠の状況、これまでに実施した職場対応、産業医に確認したい事項を、面談前に整理いただく構成としています。

就業上の措置の検討に必要な最小限の客観的事実のみを記入いただく設計とし、病名・検査値・薬剤名・診療内容および推測は記載しない旨をシート上に明記しています。
※　健康情報の取扱いは労働安全衛生法第104条および「労働者の心身の状態に関する情報の適正な取扱いのために事業者が講ずべき措置に関する指針」に沿って行います。ハラスメントに関する事実関係の詳細は本シートでは扱わず、貴社の相談窓口・調査手続でお取り扱いください。

衛生委員会　労働者側委員　推薦書（様式1・様式2）＋運用の手引き

衛生委員会の委員のうち、議長を除く半数については、労働組合または労働者の過半数を代表する者の推薦に基づいて指名する必要があります（労働安全衛生法第18条第4項において準用する同法第17条第4項）。この推薦を書面で残すための様式です。【様式1】労働組合がある場合、【様式2】労働組合がない場合（過半数代表者の選出結果の記録と推薦を1枚に集約）の2様式を1ファイルに収めています。

別紙①として、運用の手引きを添付しています。同項に直接の刑事罰が定められていないこと（労働安全衛生法第119条・第120条のいずれにも同項は掲げられていません）と、それでも書面を整えておくべき理由、そして既に衛生委員会が稼働している事業場で、委員を交代させずに手続を整える手順を解説しています。
※　委員会の設置義務そのものに違反した場合は50万円以下の罰金の対象です（労働安全衛生法第120条第1号）。
※　労働基準法施行規則第6条の2は時間外労働・休日労働に関する協定等の過半数代表者について定めるものであり、衛生委員会の委員の推薦に直接適用される条文ではありません。【様式2】の確認欄は、安全側に立った設計としています。

主治医との情報連携に関する同意書（様式A・様式B）＋運用の手引き

産業医が就業上の配慮の必要性を判断するにあたり、従業員ご本人の主治医と情報のやり取りを行う際の同意書です。【様式A】簡易版（A4一枚。通常の事案はこちらで足ります）と、【様式B】詳細版（連携する情報の範囲を項目ごとに特定する場合）を1ファイルに収めています。復職の可否が争点となり得る事案、治療と仕事の両立支援を継続的に行う事案では【様式B】をご利用ください。

別紙②として、運用の手引きを添付しています。様式AとBの使い分け、同意が得られない場合の対応、人事労務担当者への共有範囲の考え方、保存と撤回の取扱いを整理しています。
※　労働安全衛生法第104条第1項、第2項及び第3項に基づく「労働者の心身の状態に関する情報の適正な取扱いのために事業者が講ずべき措置に関する指針」、ならびに個人情報の保護に関する法律第20条第2項及び第27条第1項の趣旨に沿った構成としています。
※　包括的な同意とならないよう、対象の傷病等、主治医・医療機関および有効期間は必ずご記入いただく設計としています。終期の見通しが立たない場合は「同意日から6か月」等と期間を区切り、継続が必要なときは改めて同意を得る運用を推奨しています。

職場復帰及び就業措置に関する情報提供依頼書（主治医あて）

休職された従業員の職場復帰にあたり、産業医から主治医へ情報提供を依頼するための書面です。診断書には「復職可」とだけ記載されることが多く、それだけでは労働時間や業務内容をどこまで戻せるかを判断できません。この様式では、就労可能日、想定労働時間、時間外勤務・休日勤務・出張の可否、自動車通勤や業務上の運転の可否、作業内容の制限や配置転換の必要性、措置を要する期間までを項目ごとに確認する構成としており、返送いただいた内容をそのまま就業上の措置の検討に使える形にしています。

末尾にご本人の同意欄を設けています。主治医への情報提供の依頼は、ご本人の同意を得たうえで実施してください。上記の「主治医との情報連携に関する同意書（様式A・様式B）」と併せてご利用いただくと、同意の取得と依頼の実施を一連の記録として残せます。
※　厚生労働省「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」の様式例を参考に、労働安全衛生法第104条及び「労働者の心身の状態に関する情報の適正な取扱いのために事業者が講ずべき措置に関する指針」の趣旨に沿って作成しています。
※　返送いただいた情報は、就業上の措置の検討に必要な範囲に限って取り扱ってください。就業区分や措置の内容を最終的に決定するのは事業者であり、本様式は、その判断の医学的な前提を整えるための書面です。
※　主治医の文書作成に係る費用の負担については、あらかじめ事業者と従業員との間で確認しておくことを推奨します。

3業種別の様式と記載例まで揃っており、貴事業場の業種に最も近いものを選んで転用しやすい構成です。安全衛生管理計画書として当事務所が最初にお薦めしている資料です。

年間安全衛生管理計画書に加えて、メンタルヘルス対策計画書のひな形も同ページで公開されています。両者を一体的に整備したい場合に有用です。

シンプルな汎用型のWord様式です。項目が多すぎず、貴事業場に合わせて自由に加除しやすい構成です。

安全衛生委員会の構成、運営、調査審議事項を定めた規程の作成例です。調査審議事項を安衛則第22条の各号に沿って列挙した条文構成になっており、自社の規程を新設する際の骨格として使えます。Word形式のためそのまま編集できます。当事務所の議事録ひな形と併せてお使いください。

委員長・産業医・衛生管理者の押印欄と、委員長挨拶から労働災害報告、特殊健診結果報告、職場巡視報告、産業医からの発言までを定型の議事番号で並べた1枚もののWord様式です。記載事項の解説や記入例は付属していないため、書き方の考え方まで確認されたい場合は、上段の当事務所ひな形（記入例付き）をご覧ください。

4月から翌3月までの各月について、衛生委員会で取り上げる審議テーマの例を並べた年間計画表です。禁煙デー、食中毒、熱中症、労働衛生週間、感染症対策など季節性のあるテーマが月別に整理され、「自社の年間計画」の記入欄が設けられています。年間安全衛生管理計画の下書きに使えます。

自治体が公開している事業報告書内で、衛生委員会議事録の実例が確認できます。議事録の記載レベルを検討する際の参考にどうぞ。

令和7年6月1日施行の労働安全衛生規則第612条の2に関する通達等をまとめたPDFです。熱中症対策の報告体制の整備、措置の内容および手順の作成、関係作業者への周知の要件が示されています。

自治体が公開している熱中症対応の判断フロー。事業場で対応手順書を作成する際、フローチャート形式のイメージとして参考になります。

自治体が職員向けに整備した職場巡視のチェックリスト（Excel）。事業場の衛生管理者が定期巡視の際に活用できる項目構成の参考にどうぞ。