産業医選任のお知らせ（社内回覧用・自社版）
産業医を選任した際に、従業員向けに社内回覧するためのお知らせ文書です。日付、発信部署名、面談の申出先の3か所を差し替えてご利用いただけます。
主治医と産業医の違い、業務内容、面談の申出方法、守秘義務、健康情報の取扱いまでをコンパクトに収めています。ロゴ・アクセントカラー入り（当事務所とご契約の企業のみご利用可能）。
書式・様式集
産業医業務に関する当事務所の書式および、厚生労働省・自治体が公開している参考様式をご紹介します。当事務所の書式は、顧問先企業様の業務効率化のためにご自由にご利用ください。
TERMS OF USE
ご利用にあたって
当事務所の書式は、産業医業務にお使いいただくことを想定して無償で公開しております。事業場内での配布・改変も自由です。ただし、以下の点についてご留意ください。
- 当事務所の書式は、令和8年8月時点の法令・通達に基づいて作成しています。改正への継続的な対応は保証しかねますので、ご利用時点の最新法令をご確認ください。
- 各書式は貴事業場の実情に応じてカスタマイズしてお使いください。カスタマイズにあたってのご相談も、顧問先の皆さまには追加費用なしで承ります。
- 厚生労働省・自治体の参考様式は、各機関の著作権に従い、リンク先からダウンロードのうえご利用ください。
ORIGINAL FORMS
当事務所書式
従業員向け・産業医訪問のご案内（チラシ・自社版）
初回訪問時や衛生委員会での配布用にご利用いただけます。産業医の中立性、面談希望のタイミング、守秘義務などをわかりやすく解説したチラシです。
企業の免責よりも、従業員にとって使いやすい制度として内容を整えています。
コンプライアンス・チェックリスト（令和8年版）
労働安全衛生法・労働安全衛生規則等に基づき、事業場において実施すべき事項を26項目・5章構成で整理したチェックリストです。全項目に根拠条文と罰則規定を明記しています。
第1章 選任・体制整備／第2章 定期実施事項／第3章 健康診断と事後措置／第4章 面接指導とストレスチェック／第5章 令和7〜8年新義務（該当作業・該当事業場のみ）／参考：化学物質関連
健康診断結果に関する産業医意見書（Excel様式）
定期健康診断の結果に基づく就業判定を、事業場単位で一覧化するためのExcel様式です。従業員ごとに、産業医判定（通常勤務可・就業制限・要休業等）と、その判定理由および事業者に伝えるべき内容を記載します。
事業者が産業医の意見を聴取した記録として、そのまま保管いただける構成です。複数枚にわたる場合の枚数記載欄も設けています。当事務所の顧問先で標準的にご利用いただいている書式です。
※ 健康診断の実施日、及び事業者が産業医の意見を聴取した日は、健康診断個人票への記録が必要です（労働安全衛生規則第51条の2）。本様式とあわせてご管理ください。
※ 就業制限又は要休業と判定した場合は、判定理由の欄に、必要な措置の内容と期間の目安をあわせてご記載ください。
健診後の受診勧奨状（会社名義）
健康診断の結果、要精査・要治療の判定が出た労働者に対して、事業者名義で受診勧奨を行う際の文書サンプルです。産業医意見に基づき、受診の必要性と事後報告のお願いを記載しています。
労働安全衛生法66条の5に基づく就業上の措置の検討および安全配慮義務の履行の一環として、事業者から労働者に発出する書面。
※ 本書面は、産業医の就業判定を踏まえ、受診の必要性と受診後の報告を明確に求める内容としています。受診自体を法的に強制するものではありませんが、就業判定の前提として受診を求める趣旨の書面であるため、貴社の実情や対象者の状況に応じ、期限や表現の強さを調整のうえご利用ください。
産業医面談 事前問診シート（従業員記入用）
産業医面談の前に、対象となる従業員ご本人にご記入いただく問診シートです。体調、業務量と勤務形態、職場での相談相手、受診・服薬の状況、面談で相談したい内容までをA4一枚で把握できる構成としています。限られた面談時間を、聞き取りではなく具体的な検討に充てることができます。
記入内容が就業上の措置の検討にのみ用いられること、会社への報告はご本人の同意を得た範囲に限られることを、シート上に明記しています。
※ 診断名の記載は求めておらず、通院の有無と診療科のみを伺う構成としています。薬剤名についても「差し支えなければ」との留保を付し、記載を必須とはしていません。空欄のまま提出された場合も、面談の場で必要な範囲を確認する運用を想定しています。
GOVERNMENT REFERENCES
厚生労働省・自治体の参考様式（外部リンク）
以下は、厚生労働省および自治体が公開している資料・様式です。各機関のWebサイトに直接リンクしていますので、リンク先からご確認・ダウンロードください。
衛生委員会議事録の実例集
札幌市（指定管理者事業報告書内・実例参照用）自治体が公開している事業報告書内で、衛生委員会議事録の実例が確認できます。議事録の記載レベルを検討する際の参考にどうぞ。
外部サイトで開く →職場における熱中症対策の強化について
厚生労働省（富山労働局掲載）令和7年6月1日施行の労働安全衛生規則第577条の2に関する通達等をまとめたPDFです。熱中症対策の体制整備、手順作成、周知の要件が示されています。
外部サイトで開く →熱中症対応フローチャート
群馬県嬬恋村自治体が公開している熱中症対応の判断フロー。事業場で対応手順書を作成する際、フローチャート形式のイメージとして参考になります。
外部サイトで開く →職場巡視チェックリスト（日毎・月毎）
奈良県自治体が職員向けに整備した職場巡視のチェックリスト（Excel）。事業場の衛生管理者が定期巡視の際に活用できる項目構成の参考にどうぞ。
外部サイトで開く →CONTACT
貴社仕様への書式カスタマイズもご相談ください
上記書式は標準的な内容を想定していますので、貴事業場の実情に応じたカスタマイズが必要な場合もあります。顧問契約先の皆さまには追加費用なしでご対応いたします。
お問い合わせ・ご相談※ 掲載の書式は、一般的な概要の参考としてご提供するものであり、個別の事案に対する法的・医学的助言ではありません。実際の適用にあたっては、貴事業場の実情や最新の法令・行政通達を確認し、必要に応じて弁護士・社会保険労務士等とご相談のうえご判断ください。